치과에 낸 비급여, 심평원에 확인을 요청할 수 있습니다

1. 한눈에 보기

• 치과에 낸 비급여와 전액본인부담금이 건강보험 대상이었는지 건강보험심사평가원(심평원)에 확인을 요청할 수 있습니다. 근거는 국민건강보험법 제48조입니다^[1].
• 진료받은 사람뿐 아니라 법정대리인, 가족, 같은 건강보험증에 오른 사람도 신청할 수 있습니다^[3].
• 누리집, 모바일 앱, 우편·팩스, 방문으로 신청하고 진료비 계산서·영수증을 함께 냅니다^[4].
• 심평원은 요청을 받은 날부터 15일 안에 결과를 알립니다. 서류 보완, 치과 자료 제출, 위원회 심의 기간과 토요일·공휴일은 이 기간에 넣지 않습니다^[2][3].
• 더 받은 돈이 확인되면 치과가 돌려주고, 치과가 돌려주지 않으면 공단이 대신 지급합니다^[1][2].

2. 어떤 제도인가

국민건강보험법은 가입자나 피부양자가 본인일부부담금 외에 자신이 낸 비용이 요양급여 대상에서 빠지는 비용인지 심평원에 확인을 요청할 수 있게 합니다^[1]. 심평원은 이 제도를 병원에 낸 비급여(전액본인부담금 포함)가 건강보험 대상에 해당하는지 확인해 주는 권리구제 제도라고 설명합니다^[4].

확인받을 수 있는 금액은 진료비 계산서·영수증의 전액본인부담 칸과 비급여 칸에 적힌 금액입니다^[4]. 영수증의 칸을 읽는 법은 치과-진료비-영수증-읽는-법에 정리했습니다.

3. 확인 대상이 아닌 경우

고시와 심평원 안내는 다음 비용을 확인 대상에서 뺍니다^[3][4].

• 자동차보험, 산업재해보상보험 등 다른 법률에 따라 요양급여를 받은 경우
• 임상연구 대상으로 진료받은 경우
• 간병비, 화장품, 의약외품처럼 의료행위와 관련 없는 비용

법령이 정한 자료 보존기간이 지나 자료를 낼 수 없는 경우, 낸 영수증이 중간 계산서·영수증인 경우, 영수증의 진료비를 다 내지 않은 경우에도 확인이 어려워 종결될 수 있습니다^[3]. 심평원은 자료보존기간(5년)이 지난 진료비는 확인이 어려울 수 있다고 안내합니다^[4].

4. 누가 신청하나

고시가 정한 신청인은 이렇습니다^[3].

• 진료받은 사람
• 진료받은 사람의 법정대리인 또는 가족
• 진료받은 사람과 같은 건강보험증에 오른 사람
• 위 사람들이 불가피한 사유로 요청하기 어려울 때 심평원장이 인정하는 사람

본인 동의 없이 요청한 건은 개인정보보호법에 따라 처리할 수 없습니다. 가족이 우편·팩스·방문으로 신청할 때는 환자의 동의서와 가족관계 확인서류를 내고, 같은 건강보험증에 오른 가족이면 가족관계 서류는 내지 않습니다. 그 밖에 위임받은 사람은 위임장과 양쪽 신분증 사본을 냅니다^[4].

5. 신청 방법

시행규칙은 요양급여 대상 여부 확인 요청서에 진료비 계산서·영수증을 붙여 내도록 정합니다^[2]. 심평원은 진료비 계산서·영수증 대신 진료비(약제비) 납입확인서도 받습니다. 대표 문의전화는 1644-2000입니다^[4].

6. 처리 순서와 기간

심평원이 안내하는 순서는 확인 요청, 치과에 자료 요청, 자료 분석과 심사, 진료심사평가위원회 자문·심의, 결과 안내, 환불금 지급입니다^[4].

• 심평원은 치과에 10일 범위에서 진료기록부 등 자료를 요청하고, 기간 안에 내지 않으면 7일 이내로 다시 요청할 수 있습니다^[3].
• 신청서에 빠진 내용이 있으면 신청인에게 10일 범위에서 보완을 요청하고, 7일 이내로 다시 요청할 수 있습니다. 끝내 보완하지 않으면 취하한 것으로 보고 종결할 수 있습니다^[3].
• 결과는 요청을 받은 날부터 15일 안에 알려야 합니다^[2]. 보완 기간, 치과가 자료를 내는 기간, 위원회 심의와 전문학회 의견 수렴 기간, 토요일과 공휴일은 이 15일에 넣지 않습니다^[3].

그래서 실제로 결과를 받는 날은 15일보다 늦어질 수 있습니다.

7. 더 낸 돈이 확인되면

낸 비용이 건강보험 대상으로 확인되면 심평원은 신청인과 함께 공단과 해당 치과에도 알립니다^[1]. 결과는 총괄 진료비 정산내역서와 세부 정산내역서로 알려 줍니다^[3].

• 치과는 받아야 할 금액보다 더 받은 돈(과다본인부담금)을 지체 없이 신청인에게 돌려줘야 합니다^[1].
• 치과는 통보를 받은 뒤 10일 안에 지급 방법을 정해 심평원에 알립니다^[3].
• 치과가 지급하지 않겠다고 하거나 알리지 않으면, 공단이 그 치과에 줄 요양급여비용에서 해당 금액을 빼 신청인에게 지급합니다^[2][3].

8. 결과에 이의가 있으면

심평원 처분에 이의가 있으면 처분이 있음을 안 날부터 90일 안에 문서로 심평원에 이의신청할 수 있습니다. 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 이의신청할 수 없습니다^[5]. 치과가 확인 결과에 이의신청할 때는 통보받은 날부터 30일 안에 해야 합니다^[5].

9. 심평원이 공개한 치과 사례

심평원은 '사례로 보는 진료비 확인 서비스'에 처리 결과를 공개합니다. 치과 관련 사례는 이렇습니다.

• 환불: 근단주위 농양으로 치근단절제술을 급여로 받은 뒤, 치근단을 막는 데 쓴 광중합복합레진충전료를 비급여로 따로 낸 사례입니다. 치근단절제술에 치근단 폐쇄비용이 포함돼 있어 따로 받을 수 없다고 보고 환불로 결정했습니다^[6].
• 정당: 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 치과교정 비용은 모두 비급여로 확인됐습니다^[7].
• 정당: 만 44세 환자가 떨어진 임플란트 부위에 받은 레진시멘트 시술은 65세 미만 임플란트 보철이라 비급여로 확인됐습니다^[8].
• 정당: 한 치과에서 부분틀니 치료가 진행되던 중 개인 사정으로 다른 치과에서 받은 관련 진료비는 비급여로 확인됐습니다^[9].
• 정당: 매복 사랑니 발치 때 쓴 지혈제가 급여 약제 목록에 없는 약제라 비급여로 확인됐습니다^[10].

사례 결과는 각각의 진료 내용에 따른 판단입니다. 비슷해 보이는 치료라도 결과가 다를 수 있으니, 궁금한 항목은 먼저 치과에 설명을 들어 보세요.

10. 신청 전에 챙길 것

• 진료비 계산서·영수증 또는 진료비 납입확인서
• 어떤 항목이 비급여였는지 보려면 진료비 세부산정내역
• 가족이 대신 신청하면 동의서와 가족관계 확인서류^[4]

치과 비급여 가격을 미리 보는 법은 치과-비급여-진료비-확인, 진료 결과를 두고 분쟁이 생겼을 때의 절차는 치과-의료분쟁-대처에 있습니다.

11. 자주 묻는 질문

치과 진료비 중 무엇을 확인받을 수 있나요?

진료비 계산서·영수증의 비급여 칸과 전액본인부담 칸에 적힌 금액입니다^[4].

가족이 대신 신청할 수 있나요?

됩니다. 법정대리인, 가족, 같은 건강보험증에 오른 사람도 신청인이 될 수 있습니다^[3]. 우편·팩스·방문으로 낼 때는 환자 동의서 등을 함께 냅니다^[4].

결과는 언제 나오나요?

요청을 받은 날부터 15일 안에 알리게 돼 있습니다^[2]. 서류 보완, 치과 자료 제출, 위원회 심의 기간과 토요일·공휴일은 빠지므로 더 걸릴 수 있습니다^[3].

환불은 누가 해 주나요?

더 받은 돈은 치과가 돌려줍니다. 치과가 지급하지 않으면 공단이 치과에 줄 비용에서 빼 대신 지급합니다^[1][3].

몇 년 전 치료비도 확인받을 수 있나요?

자료보존기간(5년)이 지난 진료비는 확인이 어려울 수 있습니다^[4].

임플란트나 교정 비용도 신청할 수 있나요?

신청은 할 수 있습니다. 공개 사례에서 65세 미만 임플란트 보철과 기능 개선 목적이 아닌 치과교정은 비급여로 확인됐습니다^[7][8].

결과에 동의하지 않으면 어떻게 하나요?

처분이 있음을 안 날부터 90일 안에 문서로 심평원에 이의신청할 수 있습니다^[5].

12. 출처

1. 국가법령정보센터 — 국민건강보험법 제48조(요양급여 대상 여부의 확인 등)
2. 국가법령정보센터 — 국민건강보험법 시행규칙 제22조의3(요양급여 대상 여부의 확인 방법·절차 등)
3. 국가법령정보센터 — 요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준(보건복지부 고시 제2023-34호)
4. 건강보험심사평가원 — 진료비 확인 서비스 안내
5. 국가법령정보센터 — 국민건강보험법 제87조(이의신청)
6. 건강보험심사평가원 — 사례로 보는 진료비 확인 서비스 - 치근단절제술 후 시행한 광중합복합레진충전료(환불)
7. 건강보험심사평가원 — 사례로 보는 진료비 확인 서비스 - 치과교정(정당)
8. 건강보험심사평가원 — 사례로 보는 진료비 확인 서비스 - 임플란트 탈락 부위에 시행한 레진시멘트 시술(정당)
9. 건강보험심사평가원 — 사례로 보는 진료비 확인 서비스 - 부분틀니 단계 중 타병원 진료비(정당)
10. 건강보험심사평가원 — 사례로 보는 진료비 확인 서비스 - 사랑니 발치에 투여한 지혈제(정당)

출처 링크는 2026-09-27에 확인했습니다.